Wörterbuch: FMEA

… ist eine vorausschauende Problemlösungsmethode, die dafür sorgen soll, dass Fehler und Probleme von vornherein vermieden werden
Die Abkürzung „FMEA“ steht für „Failure Mode and Effects Analysis“, übersetzt „Fehlermöglichkeits- und Fehlereinflussanalyse“ oder „Auswirkungsanalyse“.

FMEA

Beispiel

Auf der Frühchenstation eines Krankenhauses wird das Wickeln im Inkubator mit Hilfe von FMEA überprüft, um die Verbreitung von Keimen zu verhindern.

1. Zu untersuchenden Sachverhalt identifizieren und festlegen: Der zu untersuchende Prozess ist das Wickeln von Frühchen im Inkubator

2. Struktur beschreiben und aufbrechen: Zum Wickeln im Inkubator müssen die Klappen geöffnet werden. Anschließend wird die alte Windel geöffnet, das Baby wird saubergemacht und eine neue Windel wird angelegt. Zum Schluss wird die alte Windel entsorgt und die Klappen des Inkubators werden wieder geschlossen.

3. Besondere Merkmale des zu untersuchenden Sachverhalts beschreiben: Die Person, die das Baby im Inkubator wickelt, muss sich zuerst die Hände desinfizieren. Zuvor sollte sie alle Utensilien, die sie für das Windelwechseln benötigt, also eine frische Windel, warmes Wasser und Waschlappen, in der Nähe des Inkubators bereitlegen. Beim Saubermachen sollte sie darauf achten, nichts im Inneren des Inkubators zu beschmutzen, damit sich keine Keime ausbreiten können bzw. die Ausstattung des Inkubators nicht ausgetauscht werden muss.

4. Alle möglichen Fehler systematisch und exakt beschreiben: Mögliche Fehler, die auftreten könnten sind, dass die Person sich die Hände nicht desinfiziert hat, dass das Baby während des Wickelns Stuhlgang hat, oder dass die bereitgelegten Waschlappen nicht ausreichen. (Im Folgenden beschränken wir uns auf den Fehler „Hände nicht desinfiziert“.)

5. Potentielle Fehlerfolgen beschreiben: Wenn sich die Person nicht die Hände desinfiziert hat, könnten sich auf der Station Keime verbreiten, die für die Patienten lebensgefährlich sind.

6. Fehlerursachen identifizieren: Die Person hat sich die Hände nicht desinfiziert, weil sie möglicherweise unter Zeitdruck steht und es vergessen hat oder das Desinfektionsmittel war alle.

7. Bereits vorhandene Maßnahmen benennen: Um zu verhindern, dass Personen vergessen, sich vor dem Wickeln die Hände zu desinfizieren, hängen auf der Station Schilder mit dem Hinweis, dass man sich vor jedem Kontakt mit dem Baby die Hände desinfizieren sollte. Weitere Maßnahmen, die Fehlern entgegenwirken, gibt es nicht.

8. Risiko mit IST-Risikoprioritätszahl bewerten (Auftrittswahrscheinlichkeit, Bedeutung, Entdeckungswahrscheinlichkeit): Die Auftrittswahrscheinlichkeit des Fehlers „Hände nicht desinfiziert“ beträgt 8. Die Auswirkungen sind gravierend. Daher liegt die Bedeutung dieses Fehlers bei 10. Die Entdeckungswahrscheinlichkeit ist gering und wird mit 9 bewertet. Der IST-RPZ liegt bei 720. Der RPZ ist so hoch, dass Handlungsbedarf besteht.

9. Abstellmaßnahmen beschreiben: Um dafür zu sorgen, dass Personen sich vor jedem Kontakt mit dem Baby die Hände desinfizieren, wird auf jeden Inkubator ein entsprechender Hinweis geklebt. Außerdem wird eine Lampe installiert, die durch ein spezielles Licht anzeigt, ob die Hände überhaupt und ausreichend desinfiziert wurden. Ist dies nicht der Fall, wird ein optisches Signal ausgelöst.

10. Durchführung der Abstellmaßnahmen beschreiben: Der Hinweis zur Händedesinfektion wird direkt auf die Klappen des Inkubators geklebt. Die Lampe wird auf Höhe der Klappen installiert, sodass die Hände beim Eintritt in den Inkubator automatisch das Licht der Lampe passieren. Das optische Signal wird direkt neben dem Desinfektionsmittelbehälter gegeben.

11. Risiko nach Maßnahmen mit SOLL-Risikoprioritätszahl bewerten (Auftrittswahrscheinlichkeit, Bedeutung, Entdeckungswahrscheinlichkeit): Die Auftrittswahrscheinlichkeit des Fehlers „Hände nicht desinfiziert“ beträgt 6. Die Auswirkungen sind gravierend. Daher liegt die Bedeutung dieses Fehlers weiterhin bei 10. Die Entdeckungswahrscheinlichkeit ist nun so hoch, dass sie mit 1 bewertet wird. Der SOLL-RPZ liegt bei 60. Der RPZ ist so klein, dass kein weiterer Handlungsbedarf besteht.

Hinweise
Es gibt drei Unterarten: die Design-FMEA für die Produktentwicklung und Konstruktion, die Prozess-FMEA für den Arbeitsprozess und die Produkt-FMEA für das Zusammenspiel einzelner Produkt- oder Unternehmenskomponenten in einem übergeordneten System.
Manchmal wird FMEA auch FMECA („Failure Mode and Effects and Criticality Analysis“, also „Fehlermöglichkeits-, Fehlereinfluss- und Kritikalitätsanalyse“) genannt. Weitere gängige Abkürzungen sind FMES, FMEDA und DRBFM.
Die FMEA sollte überall dort angewendet werden, wo es um die Gesundheit von Lebewesen und die Umwelt geht.

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